Video Assisted Anal Fistula Treatment
La VAAFT è indicata nel trattamento chirurgico delle fistole perianali complesse e delle loro recidive.
La peculiarità della tecnica è che è eseguita sotto visione diretta, grazie all’impiego di una speciale ottica (fistuloscopio operativo) che è introdotta nella fistola stessa e di un sistema video. Ciò consente di identificare l’orifizio interno della fistola, di chiuderlo ermeticamente e di curare la fistola stessa dal suo interno, seguendo le fasi operatorie sul monitor.
La VAAFT è indicata nel trattamento chirurgico delle fistole perianali complesse e delle loro recidive.
La peculiarità della tecnica è che è eseguita sotto visione diretta, grazie all’impiego di una speciale ottica (fistuloscopio operativo) che è introdotta nella fistola stessa e di un sistema video. Ciò consente di identificare l’orifizio interno della fistola, di chiuderlo ermeticamente e di curare la fistola stessa dal suo interno, seguendo le fasi operatorie sul monitor.
Il fistuloscopio operatvo di Meinero
Oltre al fistuloscopio, sono utilizzati un elettrodo monopolare, una particolare spazzola, delle pinze sottili (prodotti dalla KARL STORZ) ed un millilitro di cianoacrilato sintetico modificato (GLUBRAN 2 - GEM). Questi “accessori”, passano attraverso il fistuloscopio che ha un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio.
Per chiudere l’orifizio interno della fistola può essere utilizzata una suturatrice meccanica semicircolare o lineare, secondo la posizione dell’orifizio interno.
Descrizione della tecnica
Il paziente è posto in posizione litotomica ed è eseguita l’anestesia spinale. Il fistuloscopio è connesso a una colonna video mediante un cavo a fibre ottiche e a una sacca da 5000 cc di soluzione di glicina e mannitolo all’1%. Tale soluzione ha la funzione di irrigare costantemente l’interno della fistola permettendone la dilatazione e di garantire la perfetta visione sul video delle fasi dell’intervento.
Nella figura è rappresentata una fistola perianale complessa.
Oltre al fistuloscopio, sono utilizzati un elettrodo monopolare, una particolare spazzola, delle pinze sottili (prodotti dalla KARL STORZ) ed un millilitro di cianoacrilato sintetico modificato (GLUBRAN 2 - GEM). Questi “accessori”, passano attraverso il fistuloscopio che ha un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio.
Per chiudere l’orifizio interno della fistola può essere utilizzata una suturatrice meccanica semicircolare o lineare, secondo la posizione dell’orifizio interno.
Descrizione della tecnica
Il paziente è posto in posizione litotomica ed è eseguita l’anestesia spinale. Il fistuloscopio è connesso a una colonna video mediante un cavo a fibre ottiche e a una sacca da 5000 cc di soluzione di glicina e mannitolo all’1%. Tale soluzione ha la funzione di irrigare costantemente l’interno della fistola permettendone la dilatazione e di garantire la perfetta visione sul video delle fasi dell’intervento.
Nella figura è rappresentata una fistola perianale complessa.
Fistola perianale complessa
La VAAFT prevede una fase diagnostica e una fase operativa.
A) LA FASE DIAGNOSTICA
Lo scopo di questa fase è la corretta localizzazione dell’orifizio fistoloso interno.
Il fistuloscopio è inserito attraverso l’orifizio esterno e, grazie al flusso continuo della soluzione di glicina e mannitolo all’1%, il tramite fistoloso si rende ben visibile sul monitor. Progredendo il chirurgo raggiunge l’orifizio fistoloso interno, situato nel canale anale o nel retto. Qualora vi fossero altri tramiti fistolosi o cavità, il chirurgo può agevolmente evidenziarli e trattarli, grazie alla visione diretta.
Una volta identificato, l’orifizio interno è isolato mediante l’applicazione di due o tre punti che non sono annodati. In questa fase, infatti, l’orifizio interno deve ancora essere lasciato aperto: i punti hanno solo il compito di identificare e isolare l’orifizio.
La VAAFT prevede una fase diagnostica e una fase operativa.
A) LA FASE DIAGNOSTICA
Lo scopo di questa fase è la corretta localizzazione dell’orifizio fistoloso interno.
Il fistuloscopio è inserito attraverso l’orifizio esterno e, grazie al flusso continuo della soluzione di glicina e mannitolo all’1%, il tramite fistoloso si rende ben visibile sul monitor. Progredendo il chirurgo raggiunge l’orifizio fistoloso interno, situato nel canale anale o nel retto. Qualora vi fossero altri tramiti fistolosi o cavità, il chirurgo può agevolmente evidenziarli e trattarli, grazie alla visione diretta.
Una volta identificato, l’orifizio interno è isolato mediante l’applicazione di due o tre punti che non sono annodati. In questa fase, infatti, l’orifizio interno deve ancora essere lasciato aperto: i punti hanno solo il compito di identificare e isolare l’orifizio.
L’orifizio interno è identificato L’orifizio interno è isolato mediante punti
B) LA FASE OPERATIVA
Gli scopi di questa fase sono la distruzione della fistola dal suo interno, la rimozione di tutto il materiale necrotico in essa contenuto (eseguendo la perfetta pulizia del tragitto) e l’ermetica chiusura dell’orifizio fistoloso interno.
Attraverso il canale operativo del fistuloscopio, è introdotto un elettrodo monopolare collegato all’elettrobisturi. Sul monitor, il chirurgo può vedere direttamente la punta sferica dell’elettrodo e può cauterizzare la parete interna della fistola, sempre sotto visione. Il chirurgo distrugge quindi tutto il tragitto fistoloso e ogni eventuale secondo tragitto o cavità.
Mediante una spazzola introdotta attraverso il canale operativo del fistuloscopio, il chirurgo esegue la perfetta pulizia della fistola, sempre sotto visione diretta.
A questo punto, il chirurgo estrae il fistuloscopio dalla fistola. L’ assistente chirurgo, mediante una pinza, mantiene in tensione i fili di sutura precedentemente applicati sull’orifizio interno in modo da ottenere una sorta di “vulcano” il cui apice è costituito dall’orifizio fistoloso interno. Il chirurgo, alla base del “vulcano”, applica una suturatrice meccanica semicircolare o lineare e chiude ermeticamente l’orifizio fistoloso interno.
Il risultato finale è una piccola sutura in punti metallici (in titanio) localizzata nel punto in cui era presente l’orifizio interno. In tal modo è impedito il passaggio di materiale fecale nel tramite fistoloso.
Quando la fistola è stata già operata più volte i margini dell’orifizio interno sono duri e sclerotici per cui l’uso di una suturatrice meccanica può risultare difficile. In questi casi la chiusura dell’orifizio interno può essere ottenuta mediante una sutura eseguita a mano previa rimozione del tessuto cicatriziale (flap cutaneo - mucoso).
Alla fine dell’intervento, sia che la sutura venga eseguita con una suturatrice meccanica sia che venga eseguita a mano, il chirurgo applica mezzo ml o un ml di cianoacrilato sintetico modificato (materiale collante inerte) (GLUBRAN 2 - GEM) subito dietro la sutura, per mezzo di un sottile catetere. Tale procedura ha il solo scopo di rinforzare la sutura e non deve riempire il tragitto fistoloso che anzi, deve essere lasciato aperto per almeno un mese, in modo che le secrezioni presenti nel periodo postoperatorio possano liberamente fuoriuscire senza provocare infezioni locali.
B) LA FASE OPERATIVA
Gli scopi di questa fase sono la distruzione della fistola dal suo interno, la rimozione di tutto il materiale necrotico in essa contenuto (eseguendo la perfetta pulizia del tragitto) e l’ermetica chiusura dell’orifizio fistoloso interno.
Attraverso il canale operativo del fistuloscopio, è introdotto un elettrodo monopolare collegato all’elettrobisturi. Sul monitor, il chirurgo può vedere direttamente la punta sferica dell’elettrodo e può cauterizzare la parete interna della fistola, sempre sotto visione. Il chirurgo distrugge quindi tutto il tragitto fistoloso e ogni eventuale secondo tragitto o cavità.
Mediante una spazzola introdotta attraverso il canale operativo del fistuloscopio, il chirurgo esegue la perfetta pulizia della fistola, sempre sotto visione diretta.
A questo punto, il chirurgo estrae il fistuloscopio dalla fistola. L’ assistente chirurgo, mediante una pinza, mantiene in tensione i fili di sutura precedentemente applicati sull’orifizio interno in modo da ottenere una sorta di “vulcano” il cui apice è costituito dall’orifizio fistoloso interno. Il chirurgo, alla base del “vulcano”, applica una suturatrice meccanica semicircolare o lineare e chiude ermeticamente l’orifizio fistoloso interno.
Il risultato finale è una piccola sutura in punti metallici (in titanio) localizzata nel punto in cui era presente l’orifizio interno. In tal modo è impedito il passaggio di materiale fecale nel tramite fistoloso.
Quando la fistola è stata già operata più volte i margini dell’orifizio interno sono duri e sclerotici per cui l’uso di una suturatrice meccanica può risultare difficile. In questi casi la chiusura dell’orifizio interno può essere ottenuta mediante una sutura eseguita a mano previa rimozione del tessuto cicatriziale (flap cutaneo - mucoso).
Alla fine dell’intervento, sia che la sutura venga eseguita con una suturatrice meccanica sia che venga eseguita a mano, il chirurgo applica mezzo ml o un ml di cianoacrilato sintetico modificato (materiale collante inerte) (GLUBRAN 2 - GEM) subito dietro la sutura, per mezzo di un sottile catetere. Tale procedura ha il solo scopo di rinforzare la sutura e non deve riempire il tragitto fistoloso che anzi, deve essere lasciato aperto per almeno un mese, in modo che le secrezioni presenti nel periodo postoperatorio possano liberamente fuoriuscire senza provocare infezioni locali.
Suturatrice lineare Cianoacrilato
Distruzione della fistola mediante cauterizzazione Suturatrice semicircolare
Cianoacrilato
I Vantaggi della tecnica
La VAAFT è eseguita in regime di day surgery, per cui il paziente è dimesso il giorno stesso dell’intervento.
Questa tecnica rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento delle fistole perianali complesse: i vantaggi sono sia di carattere tecnico sia clinico. Il primo vantaggio tecnico è che non sono usati specilli metallici “alla cieca” che possono provocare falsi tramiti fistolosi: la visione diretta consente, infatti, di seguire il tragitto fistoloso primario e di identificare anche eventuali tragitti secondari, senza il rischio di rompere la fistola e provocare false strade. Il secondo vantaggio tecnico è che si possono evitare le indagini preoperatorie come l’ecografia, la risonanza magnetica o quant’altro. La VAAFT ha, infatti, una fase diagnostica che consente di seguire la fistola in ogni sua direzione. Il terzo vantaggio tecnico è il sicuro reperimento e chiusura dell’orifizio fistoloso interno. Tutte le tecniche chirurgiche tradizionali considerano fondamentale il reperimento e la chiusura dell’orifizio interno. Gran parte delle recidive è, infatti, dovuta al mancato reperimento o all’imperfetta chiusura dello stesso. La VAAFT, oltre a localizzare l’orifizio interno sotto visione diretta, ne consente un’ermetica.
I vantaggi clinici sono altrettanto evidenti. Prima di tutto al termine dell’intervento non rimangono cicatrici nella regione perianale o sulle natiche. Non sono applicati setoni, elastici o altri presidi con evidente vantaggio per il paziente. Ciò comporta un risparmio di tempo e di denaro non solo per il paziente stesso ma anche per la struttura ospedaliera. Altro importante vantaggio è che trattando la fistola dall’interno, non è possibile provocare danni agli sfinteri. Questo nuovo modo di trattare la fistola complessa azzera il rischio d’incontinenza postoperatoria che varia dal 10 al 30 % negli interventi tradizionali.
Nella maggior parte dei casi il dolore postoperatorio è ben tollerato anche quando la sutura si localizza nel canale anale. La cicatrice, infatti, ha una lunghezza variabile da 1,5 a 2 cm per cui il dolore non è così importante come ci si aspetterebbe nel caso di cicatrici più ampie. La maggior parte dei pazienti assume analgesici per 2 o 3 giorni nel periodo postoperatorio e, in taluni casi, solo durante il primo giorno dopo l’intervento.
I Vantaggi della tecnica
La VAAFT è eseguita in regime di day surgery, per cui il paziente è dimesso il giorno stesso dell’intervento.
Questa tecnica rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento delle fistole perianali complesse: i vantaggi sono sia di carattere tecnico sia clinico. Il primo vantaggio tecnico è che non sono usati specilli metallici “alla cieca” che possono provocare falsi tramiti fistolosi: la visione diretta consente, infatti, di seguire il tragitto fistoloso primario e di identificare anche eventuali tragitti secondari, senza il rischio di rompere la fistola e provocare false strade. Il secondo vantaggio tecnico è che si possono evitare le indagini preoperatorie come l’ecografia, la risonanza magnetica o quant’altro. La VAAFT ha, infatti, una fase diagnostica che consente di seguire la fistola in ogni sua direzione. Il terzo vantaggio tecnico è il sicuro reperimento e chiusura dell’orifizio fistoloso interno. Tutte le tecniche chirurgiche tradizionali considerano fondamentale il reperimento e la chiusura dell’orifizio interno. Gran parte delle recidive è, infatti, dovuta al mancato reperimento o all’imperfetta chiusura dello stesso. La VAAFT, oltre a localizzare l’orifizio interno sotto visione diretta, ne consente un’ermetica.
I vantaggi clinici sono altrettanto evidenti. Prima di tutto al termine dell’intervento non rimangono cicatrici nella regione perianale o sulle natiche. Non sono applicati setoni, elastici o altri presidi con evidente vantaggio per il paziente. Ciò comporta un risparmio di tempo e di denaro non solo per il paziente stesso ma anche per la struttura ospedaliera. Altro importante vantaggio è che trattando la fistola dall’interno, non è possibile provocare danni agli sfinteri. Questo nuovo modo di trattare la fistola complessa azzera il rischio d’incontinenza postoperatoria che varia dal 10 al 30 % negli interventi tradizionali.
Nella maggior parte dei casi il dolore postoperatorio è ben tollerato anche quando la sutura si localizza nel canale anale. La cicatrice, infatti, ha una lunghezza variabile da 1,5 a 2 cm per cui il dolore non è così importante come ci si aspetterebbe nel caso di cicatrici più ampie. La maggior parte dei pazienti assume analgesici per 2 o 3 giorni nel periodo postoperatorio e, in taluni casi, solo durante il primo giorno dopo l’intervento.
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